Στο διαρκώς εξελισσόμενο τοπίο της επεμβατικής καρδιολογίας, η αναζήτηση της ακρίβειας έχει οδηγήσει σε πρωτοποριακές εξελίξεις. Μια τέτοια καινοτομία, η κλασματική εφεδρεία Ροής (FFR), έχει αναδειχθεί σε κρίσιμο εργαλείο για την καθοδήγηση των στεφανιαίων επεμβάσεων. Ας ξεκινήσουμε ένα ταξίδι για να αποκαλύψουμε τα μυστικά του FFR, εξερευνώντας την ιστορία του, τις κομβικές στιγμές που διαμόρφωσαν την πορεία του, τον καθοριστικό του ρόλο στη σύγχρονη καρδιαγγειακή περίθαλψη και τις μελέτες ορόσημα που συνέβαλαν στην ανάδειξή του ως golden standard στην διερεύνηση της ισχαιμίας.

Μια ματιά στο παρελθόν: Η γέννηση του FFR

Η ιστορία του FFR ξεκινά στα τέλη του 20ού αιώνα, όταν οι επεμβατικοί καρδιολόγοι αναζήτησαν ένα πιο ακριβές μέσο αξιολόγησης της σοβαρότητας της στεφανιαίας νόσου. Πριν από το FFR, οι αποφάσεις σχετικά με το αν θα έπρεπε να γίνει παρέμβαση βασίζονταν συχνά σε οπτικές εκτιμήσεις των στεφανιογραφιών, οι οποίες μπορούσαν μερικές φορές να είναι παραπλανητικές.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, ο Dr. Bernard De Bruyne και ο Dr. Nico Pijls πρωτοστάτησαν στην έννοια του FFR ως δείκτη για την ποσοτικοποίηση της ροής του αίματος μέσω μιας στενωτικής στεφανιαίας αρτηρίας. Το έργο τους έθεσε τα θεμέλια για μια επαναστατική προσέγγιση στην αξιολόγηση των βλαβών, υπερβαίνοντας τις ανατομικές εκτιμήσεις για την αξιολόγηση της λειτουργικής σημασίας.

Η στιγμή της επανάστασης: FFR στην πράξη

Η πρώτη καθοριστική χρήση του FFR στην κλινική πράξη έγινε στο εργαστήριο καθετηριασμού του Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis (OLV) στο Aalst του Βελγίου, όπου ο Dr. De Bruyne και ο Dr. Pijls διεξήγαγαν πρωτοποριακές μελέτες. Έχοντας εκπαιδευτεί προσωπικά στο Aalst έγινα μάρτυρας του αντίκτυπου του FFR στη λήψη αποφάσεων για στεφανιαίες επεμβάσεις. Η κατανόηση του FFR απαιτεί εμβάθυνση στη βασική βιβλιογραφία και στις μελέτες-ορόσημα που διαμόρφωσαν την εφαρμογή και τη σημασία του.

Οι βασικές μελέτες περιλαμβάνουν:

• “Fractional Flow Reserve: (1996): Αποτελεί θεμελιώδη εργασία του Dr. Nico Pijls και των συνεργατών του, καθορίζοντας τις αρχές του FFR και τις δυνατότητές του για την αξιολόγηση των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών.  
• Μελέτη DEFER (1997): Ο Dr De Bruyne, απέδειξε ότι η αναβολή της αγγειοπλαστικής για βλάβες με τιμές FFR πάνω από ένα ορισμένο όριο ήταν ασφαλής και σχετιζόταν με ευνοϊκότερη έκβαση για τους ασθενείς. Αμφισβήτησε λοιπόν έτσι τη συμβατική προσέγγιση της επαναγγείωσης.
• Post Hoc ανάλυση της μελέτης “DEFER” (2007): Αυτή η post hoc ανάλυση παρείχε περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με τα χαρακτηριστικά που προβλέπουν την ισχαιμική ανταπόκριση, βελτιώνοντας την κατανόηση του πότε οι παρεμβάσεις υπό την καθοδήγηση του FFR είναι πιο ωφέλιμες.
• Μελέτη FAME (Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation) (2009): Η μελέτη FAME κατέδειξε ότι η χρήση του FFR για την καθοδήγηση αποφάσεων επαναγγείωσης σε ασθενείς με νόσο πολλαπλών αγγείων οδήγησε σε βελτιωμένα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις επεμβάσεις που καθοδηγούνται μόνο από την αγγειογραφία.
• “Fractional Flow Reserve-Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease” (2012) – FAME 2: Αυτή η μελέτη επέκτεινε τα ευρήματα της μελέτης FAME, δείχνοντας ότι σε ορισμένα σενάρια σταθερής στεφανιαίας νόσου, η καθοδηγούμενη με FFR διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) οδήγησε σε καλύτερα αποτελέσματα από ό,τι μόνο η ιατρική θεραπεία.

Το FFR στη σύγχρονη περίθαλψη

Φτάνοντας στο σήμερα το FFR έχει γίνει αναπόσπαστο μέρος της επεμβατικής καρδιολογίας. Περιλαμβάνει τη μέτρηση της κλίσης πίεσης σε μια στένωση στεφανιαίας αρτηρίας κατά τη διάρκεια της μέγιστης υπεραιμίας, παρέχοντας μια φυσιολογική εκτίμηση της σοβαρότητας της βλάβης. 

Τα κλινικά οφέλη της FFR είναι πολλαπλά. Βοηθά στον εντοπισμό των βλαβών που επηρεάζουν πραγματικά τη ροή του αίματος, καθοδηγώντας τις αποφάσεις σχετικά με την επαναγγείωση. Είναι σημαντικό ότι το FFR έχει αλλάξει τα δεδομένα σε περιπτώσεις όπου η στεφανιογραφία από μόνη της δεν μπορεί να αποτυπώσει πλήρως τη λειτουργική σημασία μιας βλάβης.

Προκλήσεις και μελλοντικές κατευθύνσεις

Ζητήματα όπως η επιρροή της μικροαγγειακής κυκλοφορίας όπως και η χρήση εναλλακτικών τεχνολογιών όπως το Angiography Derived FFR συνεχίζουν να διαμορφώνουν τη συζήτηση γύρω από τους δείκτες φυσιολογίας των στεφανιαίων αγγείων. 

Στόχος σε κάθε περίπτωση είναι η βελτίωση των εργαλείων που χρησιμοποιούν οι επεμβατικοί καρδιολόγοι όχι μόνο για τη λήψη αποφάσεων αλλά και στη βελτίωση των αποτελεσμάτων για τους ασθενείς.

FFR ως φάρος ακριβείας στις στεφανιαίες επεμβάσεις

Στο πεδίο των στεφανιαίων επεμβάσεων, το FFR αποτελεί φάρο ακρίβειας ως ένα εργαλείο που ξεπερνά τους περιορισμούς της παραδοσιακής αγγειογραφίας. Από τις πρώτες μέρες στo αιμοδυναμικό εργαστήριο του Aalst, μέχρι την ευρεία υιοθέτησή του στην κλινική πραξη, το FFR έχει ξαναγράψει το σενάριο στη λήψη αποφάσεων στις στεφανιαίες επεμβάσεις.

Η ιστορία του FFR δεν είναι απλώς μια ιστορική αφήγηση- είναι μια τεχνολογία που συνεχίζει να καθορίζει το μέλλον της επεμβατικής καρδιολογίας. Είναι σημαντικό να εκτιμήσουμε τις προσπάθειες των πρωτοπόρων, τις μελέτες-ορόσημα που διαμόρφωσαν την πορεία του και τη συνεχή δέσμευση για τη βελτίωση της εφαρμογής του.

Το Aalst και η εξειδίκευση στην Στεφανιαία Φυσιολογία

Η συνεργασία με τον Dr. De Bruyne τόσο στο αιμοδυναμικό εργαστήριο κατά την παρουσία μου στο Aalst αλλά και σε ερευνητικό επίπεδο τα τελευταία 3 χρόνια, συνέβαλε στην βαθύτερη κατανόηση της φυσιολογίας των στεφανιαίων αγγείων. Το διακεκριμένο εργαστήριο καθετηριασμού του Aalst λειτούργησε ως αίθουσα διδασκαλίας για μια ολοκληρωμένη κατανόηση της φυσιολογίας των στεφανιαίων αγγείων, που επεκτάθηκε πέρα από τις μεγάλες αρτηρίες για να συμπεριλάβει το συχνά παραγνωρισμένο πεδίο της μικροκυκλοφορίας. Η μελέτη της φυσιολογίας των στεφανιαίων αγγείων περιλαμβάνει την διενέργεια FFR, Angio Derived FFR  καθώς και την μελέτη της μικροκυκλοφορίας με μέτρηση IMR και MRR. 

Αυτή η γνώση αποδείχθηκε απαραίτητη στην πρακτική μου, όπου η βαθιά κατανόηση της φυσιολογίας είναι ζωτικής σημασίας για αξιόπιστες μετρήσεις και ακριβή αξιολόγηση. Η διενέργεια σύμπλοκων στεφανιαίων επεμβάσεων απαιτεί όχι μόνο επάρκεια  στο τεχνικό κομμάτι αλλά και κατανόηση της δυναμικής της φυσιολογίας. 

Κωνσταντίνος Μπέρμπεης, Επεμβατικός Καρδιολόγος