Φυσιολογία Στεφανιαίων Αγγείων: FFR, iFR, IMR και PPG

Χρειάζεται πραγματικά stent κάθε στένωση;

Δύο ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν παρόμοια αγγειογραφική εικόνα στη στεφανιογραφία — για παράδειγμα, μια μέτρια στένωση της τάξεως του 60-70%. Ο ένας ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από αγγειοπλαστική με stent, ενώ στον άλλον μπορεί να αποφευχθεί η επέμβαση και να επιλεγεί η κατάλληλη συντηρητική θεραπεία.

Πώς λαμβάνεται αυτή η απόφαση;

Η λειτουργική αξιολόγηση με Φυσιολογία Στεφανιαίων (FFR/iFR) επιτρέπει να πάρουμε αυτή την απόφαση με βάση το αν η στένωση προκαλεί αιμοδυναμικά σημαντικό περιορισμό της στεφανιαίας ροής και μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του μυοκαρδίου — και όχι μόνο με βάση το πόσο «στενωμένη» φαίνεται μια αρτηρία στην αγγειογραφική οθόνη.

Η λειτουργική αξιολόγηση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της ίδιας στεφανιογραφίας, συμβάλλοντας στη λήψη άμεσων και καλύτερα τεκμηριωμένων θεραπευτικών αποφάσεων.

Δεν χρειάζεται κάθε στένωση stent

Η τοποθέτηση stent πραγματοποιείται όταν αναμένεται να προσφέρει τεκμηριωμένο κλινικό όφελος στον ασθενή.

Η διαγνωστική μας πορεία βήμα-βήμα:

1. Εντοπισμός: Βλέπουμε τη στένωση στη στεφανιογραφία.

2. Λειτουργικός Έλεγχος: Μετράμε αν περιορίζει πραγματικά τη ροή του αίματος με FFR / iFR.

3. Έλεγχος Μικροκυκλοφορίας: Αν απαιτείται, αξιολογούμε τη λειτουργία των μικρών αγγείων με IMR και CFR.

4. Εξατομικευμένη Απόφαση: Αποφασίζουμε αν ενδείκνυται επαναγγείωση ή αν η φαρμακευτική αγωγή είναι η καταλληλότερη επιλογή.

Τι είναι το FFR;

Η Κλασματική Εφεδρεία Ροής (Fractional Flow Reserve – FFR) είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας.

Χρησιμοποιώντας ένα εξαιρετικά λεπτό, ειδικό σύρμα με ενσωματωμένο μικροαισθητήρα πίεσης (Pressure Wire), μετράμε την πίεση του αίματος πριν και μετά τη στένωση:

• FFR > 0,80: Η στένωση συνήθως δεν θεωρείται λειτουργικά σημαντική και, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν απαιτεί τοποθέτηση stent. Η θεραπεία καθορίζεται εξατομικευμένα, συνήθως με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και έλεγχο των παραγόντων κινδύνου.

• FFR ≤ 0,80: Η στένωση θεωρείται λειτουργικά σημαντική. Το αποτέλεσμα συνεκτιμάται με τα συμπτώματα, την ανατομία και τη συνολική κλινική εικόνα πριν αποφασιστεί η κατάλληλη μορφή επαναιμάτωσης.

iFR και RFR: μετρήσεις χωρίς αδενοσίνη

Εκτός από το FFR, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και δείκτες ηρεμίας, όπως το iFR (Instantaneous Wave-free Ratio) και το RFR.

Οι δείκτες αυτοί επιτρέπουν την εκτίμηση της πίεσης σε συνθήκες ηρεμίας, χωρίς τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων (αδενοσίνη), προσφέροντας ταχύτητα και μεγαλύτερη άνεση για τον ασθενή, με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια.

Από το FFR στο Pullback και το PPG

Σε σύνθετες ή διάχυτες στεφανιαίες βλάβες, η αξιολόγηση μπορεί να συμπληρωθεί με τη δοκιμασία σταδιακής απόσυρσης του σύρματος (Pullback) και τον υπολογισμό του δείκτη PPG (Pullback Pressure Gradient):

• Σχεδιασμός της επαναιμάτωσης: Αναγνωρίζουμε αν υπάρχει συγκεκριμένο εστιακό τμήμα που αποτελεί κατάλληλο στόχο για αγγειοπλαστική (PCI) ή αν επικρατεί διάχυτη νόσος, στην οποία το αναμενόμενο όφελος από εκτεταμένη τοποθέτηση stent μπορεί να είναι περιορισμένο. Ο σχεδιασμός του μήκους και των ορίων του stent συμπληρώνεται, όταν χρειάζεται, με ενδοαγγειακή απεικόνιση (IVUS ή OCT).

• Εκτίμηση αναμενόμενου οφέλους: Μπορούμε να εκτιμήσουμε πιο ρεαλιστικά πόσο πιθανό είναι να βελτιωθεί η στεφανιαία ροή μετά την αγγειοπλαστική και να αποφεύγουμε εκτεταμένες παρεμβάσεις όταν η νόσος είναι κυρίως διάχυτη.

• Φυσιολογικός έλεγχος μετά την αγγειοπλαστική: Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η επανάληψη του FFR ή της καμπύλης pullback μετά την τοποθέτηση του stent μπορεί να αναδείξει υπολειπόμενη εστιακή ή διάχυτη πτώση πίεσης και να βοηθήσει στην αξιολόγηση του τελικού αιμοδυναμικού αποτελέσματος.

IMR και CFR: αξιολόγηση της μικροκυκλοφορίας

Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα όπως πόνο στο στήθος (στηθάγχη) ή δύσπνοια, αλλά η στεφανιογραφία δεν δείχνει σοβαρές, αποφρακτικές στενώσεις στις επικαρδιακές αρτηρίες. Αυτές οι περιπτώσεις περιγράφονται διεθνώς ως ANOCA (Angina with Non-Obstructive Coronary Arteries) ή INOCA(Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries).

Σε αυτούς τους ασθενείς, τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται σε μικροαγγειακή δυσλειτουργία (CMD) ή σε στεφανιαίο αγγειόσπασμο.

Με τη χρήση εξειδικευμένων μετρήσεων:

• Αξιολογούμε τη λειτουργία της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας: Με τη μέτρηση του Δείκτη Μικροαγγειακής Αντίστασης (IMR) και της Στεφανιαίας Εφεδρείας  Ροής (CFR).

• Διακρίνουμε τους μηχανισμούς: Διαπιστώνουμε αν υπάρχει διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και, όταν πραγματοποιείται ολοκληρωμένος λειτουργικός έλεγχος, μπορούμε να διακρίνουμε διαφορετικούς μηχανισμούς που ευθύνονται για τα σύνδρομα ANOCA και INOCA.

• Έλεγχος αγγειόσπασμου: Όταν υπάρχει υποψία αγγειοσπαστικής στηθάγχης, μπορεί να απαιτηθεί συμπληρωματική δοκιμασία πρόκλησης με ακετυλοχολίνη.

• Καθορίζουμε πιο στοχευμένη θεραπευτική στρατηγική: Τα ευρήματα βοηθούν να δοθούν σαφέστερες απαντήσεις και να επιλεγεί η καταλληλότερη φαρμακευτική αγωγή.

Πότε είναι χρήσιμη η στεφανιαία φυσιολογία;

Η επεμβατική αξιολόγηση της στεφανιαίας φυσιολογίας υποστηρίζεται από τις σύγχρονες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες και μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Μέτριες ή αμφίβολης βαρύτητας στενώσεις: Για να διαπιστωθεί αν προκαλούν αιμοδυναμικά σημαντικό περιορισμό της ροής, ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει προηγούμενη τεκμηρίωση ισχαιμίας ή όταν τα διαθέσιμα ευρήματα δεν είναι σαφή ή δεν συμφωνούν μεταξύ τους.

• Πολυαγγειακή νόσος: Για την αναγνώριση των βλαβών που είναι λειτουργικά σημαντικές και ενδέχεται να σχετίζονται με την ισχαιμία ή τα συμπτώματα, ώστε να αποφεύγεται η τοποθέτηση stent σε αγγεία που δεν το χρειάζονται.

• Σύνθετες βλάβες & διχασμοί: Για την υποβοήθηση του σχεδιασμού της αγγειοπλαστικής.

• Διερεύνηση ANOCA / INOCA: Για την αξιολόγηση της μικροκυκλοφορίας (IMR / CFR) σε ασθενείς με συμπτώματα αλλά χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις.

Διεθνής εξειδίκευση στη φυσιολογία των στεφανιαίων

Η φυσιολογία των στεφανιαίων αποτελεί εξειδικευμένο αντικείμενο της επεμβατικής καρδιολογίας και απαιτεί εμπειρία τόσο στην εκτέλεση όσο και στην ερμηνεία των μετρήσεων.

Ο Κωνσταντίνος Μπέρμπεης εκπαιδεύτηκε στο Cardiovascular Center Aalst (OLV Hospital) στο Βέλγιο, ένα από τα σημαντικότερα διεθνή κέντρα αναφοράς στη φυσιολογία των στεφανιαίων, δίπλα στον Prof. Bernard De Bruyne, έναν από τους πρωτοπόρους της ανάπτυξης και της καθιέρωσης του FFR στην κλινική πράξη.

Στο κέντρο μας, η λειτουργική αξιολόγηση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής επεμβατικής πρακτικής, όταν υπάρχει η κατάλληλη ένδειξη.

Γιατί έχει σημασία η εμπειρία στη φυσιολογία των στεφανιαίων;

Η ερμηνεία των μετρήσεων FFR, iFR, IMR και των καμπυλών pullback δεν βασίζεται μόνο στον αριθμό που εμφανίζεται στην οθόνη. Απαιτεί εμπειρία στη συσχέτιση των αιμοδυναμικών δεδομένων με την αγγειογραφική εικόνα και τη συνολική κλινική κατάσταση του ασθενούς, ώστε να επιλέγεται η καταλληλότερη θεραπευτική στρατηγική για κάθε ασθενή.

Πώς πραγματοποιείται η εξέταση;

1. Προσπέλαση: Η μέτρηση πραγματοποιείται συνήθως χωρίς πρόσθετη ενόχληση, στο πλαίσιο της στεφανιογραφίας (μέσω της κερκιδικής αρτηρίας στον καρπό).

2. Εισαγωγή Pressure Wire: Ένα εξαιρετικά λεπτό σύρμα-οδηγός προωθείται στην αρτηρία και προσπερνά τη στένωση.

3. Καταγραφή Πιέσεων: Μετρώνται οι πιέσεις πριν και μετά τη βλάβη. Αν χρησιμοποιηθεί FFR, χορηγείται αδενοσίνη (ένα φάρμακο βραχείας δράσης) για την πρόκληση παροδικής υπεραιμίας. Η ενόχληση (π.χ. αίσθημα ζέστης ή βάρους στο στήθος) είναι συνήθως παροδική και υποχωρεί γρήγορα μετά τη διακοπή της χορήγησης.

4. Συνεκτίμηση & Απόφαση: Τα αποτελέσματα εμφανίζονται στην οθόνη σε πραγματικό χρόνο και συνεκτιμώνται από τον επεμβατικό καρδιολόγο για τον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής (συντηρητική αγωγή ή αγγειοπλαστική με stent).

Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)

Είναι η εξέταση FFR επώδυνη;

Η προώθηση του επεμβατικού σύρματος μέσα στη στεφανιαία αρτηρία συνήθως δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή. Κατά τη χορήγηση αδενοσίνης (εφόσον επιλεγεί FFR και όχι iFR), ενδέχεται να νιώσετε μια παροδική αίσθηση ζέστης ή ελαφράς πίεσης στο στήθος, η οποία υποχωρεί γρήγορα μετά την ολοκλήρωση της μελέτης. Με το iFR δεν απαιτείται αδενοσίνη, επομένως αποφεύγονται τα παροδικά αυτά συμπτώματα.

Πόσο αυξάνει τη διάρκεια της στεφανιογραφίας;

Μια απλή μέτρηση FFR ή iFR προσθέτει συνήθως λίγα λεπτά στη διάρκεια της στεφανιογραφίας. Ένας πιο ολοκληρωμένος λειτουργικός έλεγχος μπορεί να απαιτήσει περισσότερο χρόνο, ανάλογα με τις μετρήσεις που χρειάζονται, προσφέροντας όμως πολύτιμες πληροφορίες για τη λήψη της σωστής θεραπευτικής απόφασης.

Αν το FFR δείξει ότι δεν χρειάζομαι stent, ποιο είναι το επόμενο βήμα;

Ένα φυσιολογικό FFR αποτελεί θετικό εύρημα, καθώς δείχνει ότι η συγκεκριμένη στένωση δεν προκαλεί σημαντικό περιορισμό της ροής και συνήθως δεν χρειάζεται stent. Ο γιατρός θα επαναξιολογήσει και θα προσαρμόσει τη φαρμακευτική αγωγή, καθοδηγώντας τον ασθενή στα επόμενα βήματα.

Ποια είναι η διαφορά του FFR από την Ενδοαγγειακή Απεικόνιση (IVUS / OCT);

Το FFR/iFR αξιολογεί τη λειτουργικότητα της στένωσης (δηλαδή αν και πόσο επηρεάζεται η αιματική ροή). Η ενδοαγγειακή απεικόνιση (IVUS / OCT) αξιολογεί την ανατομία της βλάβης (δηλαδή τη μορφολογία του τοιχώματος, τη σύσταση της πλάκας και τη σωστή έκπτυξη του stent). Οι δύο μέθοδοι λειτουργούν συμπληρωματικά.